給水施設工事計画変更承認申請書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付第　　　号で承認のあった給水施設の工事計画において、次のとおり変更したいので申請します。
既に承認を受けた内容	工事場所		
	工事の種類	（いずれかを○で囲んでください。）
新　設　　増　設　　改　造　　撤　去	
	工事期間	　　　　日間	
変更の内容		
変更の理由		
　注　変更分の設計書、図面等の関係書類を添付すること。