年　　月　　日　　

　　　兵庫県公営企業管理者　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり基本使用水量を変更したいので、兵庫県工業用水道供給条例第６条の規定により申し込みます。
受水工場名		
受水場所		
現在の基本使用水量　　　(Ａ)	　　　　　　立方メートル／日　
（時間最大使用水量　　　　立方メートル／時）	
変更の水量
(Ｂ)	　　　　　　立方メートル／日　
（時間最大使用水量　　　　立方メートル／時）	
変更後の基本使用水量(Ａ＋Ｂ)	　　　　　　立方メートル／日　
（時間最大予定使用水量　　　　立方メートル／時）	
変更希望年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更の理由	

　（裏）
　１　工業の用に供している水の使用の現況
主要製品名	区分	自家用水	上水道	水道	海水	計	
		地表水	地下水					
	使用水量（立方メートル／日）							
	用水単価
（円）							
　２　今後の見通し
年　度
区　分	現年度						
（千円）							
（人）							
　							
工業の用に供する水の内訳	自家用水
（立方メートル／日）							
	上水道
（立方メートル／日）							
	工業用水道
（立方メートル／日）							
	海水
（立方メートル／日）							
　３　その他参考事項