様式第３号

帰属承諾書

本申請に係る　国道・県道　　　　　　　線　　　　　工事の施行に伴う、道路またはその付属物を構成する物件は、工事竣工と同時に、無償にて国有県有に帰属することを承諾します。

　令和　　年　　月　　日

兵庫県知事　様

住所(法人にあっては主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

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