損 害 賠 償 責 任 負 担 請 書

  本申請に係る 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 地先の
二級河川　　 　　　　　　川における　　　　　　　　　工事の施行に当たって、第三者または県に損害をおよぼしたときは、いっさいの責任を負います。

　　　　　年　　月　　日

　兵　庫　県　知　事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住所 (所在地)　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 (名　称) 　　　　　　　　　　　　　　     

                                            電話番号　（　　 　　）　　　－
                             　　　　　　　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ