損害賠償責任負担請書

　本申請に係る　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先の

急傾斜地崩壊危険区域内　　　　　　　における　　　　　　　　　工事の施工にあた

って、第三者または、県に損害を及ぼしたときは、一切の責任を負います。

　　　　年　　月　　日

  兵庫県知事　様

                                 住　所                                    

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名
                                  TEL（　　　　　）　 　－
　　　　　　　　　　　　　　　　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ