様式第３号（第７条関係）

急傾斜地崩壊危険区域内制限行為着手等届

　　　　年　　月　　日

　兵　庫　県　知　事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                               　  電話　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　　　　

届　 の 　区　 分
該当する事項を○で
囲むこと。 　　　　　	着　　手　　　　完　　了　　　　　廃　　止	
許可の年月日及び番号	　　   年 　　　月　 　　日　　第　　　 　号	
行
為
の
場
所	急傾斜地崩壊
危険区域の名称		
	行　 為　 地		
許  可  の  期  間	　　 　年 　　　月 　　　日から
　　　 年 　　　月　 　　日まで　　   　　 間	
行為の着手、完了又は
廃 止 の 年 月 日　　	　　   年 　　　月　 　　日まで	
行為の廃止の理由		
（用紙の大きさ　日本工業規格A列４番）
注　完了届の場合には、工事完了の写真を添付すること。