工事着手届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　兵庫県知事　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 届出者（申請者）
                                       住      所
氏　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　 電　　　話
電子メール

先に許可を受けました下記道路占用について、着手しますので別添道路占用工事工程管理責任者届を添えて届け出ます。
記

許可年月日
及び番号
	令和　　　　年　　　　月　　　　日付
兵庫県指令中播（姫土）道第　　　　－　　　　　　号の	

占用工事の
場　　　所
(工事区間)
	路 線 名
起　  点
終　  点	

占用の目的
及び数量
		
工事の期間	
令和　　　　年　　　　月　　　　日から
令和　　　　年　　　　月　　　　日まで　　　　日間
	
工事に着手
す　る　日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	

※	工事着手届は、①許可証の写し、②許可条件書及び、③道路工事工程管理責任者届を添付のうえ、１部提出のこと。

道路工事工程管理責任者届

道路管理者
兵庫県知事　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

道路占用工事に着手するにあたり、下記の体制で実施します。
なお、工事中のパトロール及び仮復旧箇所の安全確認は、占用者においても毎日実施し、工事完了までの安全管理に努めます。

記

１．許可年月日及び許可番号
　　　令和　　年　　月　　日付、兵庫県指令姫土道第　　　　号の　

２．施工方法
　　　　　　　　　　　　　　直営　　・　　請負

３．施工責任者
（１）直営の場合
責　任　者　　　　所　属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（２）請負の場合
①発注者責任者　　　所　属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
同　担当者　　　所　属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

②請負者現場責任者　会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
同　現場担当者　会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先