様式第４号

損害賠償責任負担請書

  本申請に係る　国道・県道 　　　　　　線　　　　　　　　工事の施行等に起因して、第三者または県に損害をおよぼしたときは、いっさいの賠償責任を負います。

　令和　　年　　月　　日

　兵庫県知事　様

住所　(法人にあっては主たる事務所の所在地)

氏名　(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

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