道路占用許可申請書
　　令和　　　年　　　月　　　日
兵　庫　県　知　事　　様
住	所								氏	名					
	
〒						－								
　      　申請者住所　

　                                         申請者氏名

電話番号　　（　　　　）　　　－

電子メール　

　                                         担当者氏名

記
申　請　区　分	新 規 ･ 変 更 ･ 継 続 （権利譲渡・地位承継)	法区分	条文区分	申請区分	
		０	２	３	２				
前回許可番号	兵庫県指令中播（姫土）道第　　　　 　　　　号の	有料無料区分		
前回許可年月日	平　成（昭和）　　　　　年　　　　　月　　　　　日	調 定 区 分		
路 線 の 名 称						

	
占 用 の 場 所	から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　まで							
								
占用の目的						

		
占用物件の数量・規格・構造等	
物　　　件　　　名	寸法 (外径)	数量 (延長・面積等)	単
位	種 別	枝 名	等
地	減
免	
	・　　ｍ	・								
	・　　ｍ	・								
	・　　ｍ	・								
	・　　ｍ	・								
	・　　ｍ	・								
	・　　ｍ	・								
工事の実施方法	　　　　	
道路の復旧方法		
占 用 の 期 間	許可の日から　令和　　　年　　　月　　　日まで	
工 事 の 期 間		
特  記  事  項		
	
（注）・添付図書、提出部数、記入上の注意は裏面を参照ください。

添付図書

１．新規または変更申請の場合　（各３部提出）
　（1）位置図　（2）平面図　（3）横断図　（4）縦断図　（5）求積図
　（6）占用物件の構造図　（7）損害賠償責任負担請書　（8）現況カラー写真
　（9）その他所長の必要と認めるもの　　（10）工事中の保安設備図
　（注）変更申請の場合は、前回許可書（写）及び変更理由書を必ず添付すること。

２．継続申請の場合　（各２部提出）
　（1）前回許可書（写）　（2）現況カラー写真　（3）その他所長の必要と認めるもの

記入上の注意

  （1）申請者が法人である場合は、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
  （2）工事の実施方法は、片側通行止、全面通行止等の交通制限内容及び、夜間工事、昼間工
   　事の別、開削工事、推進工事の別、直営、委託、請負の別を記入すること。
  （3）道路の復旧方法は、原形復旧工法等を記入すること。
  （4）変更申請の場合は、変更内容を新（黒字）旧（赤字）対照書きすること。
  （5）申請に権利譲渡または地位承継を伴うときは、該当する申請区分を○で囲み、別紙様式
   　に必要事項を記載して提出すること。

※ 代理人が手続を行う場合は委任状を添付してください。